Door de vele inschrijvingen, hebben wij helaas een wachtlijst moeten invoeren. Hierdoor kunnen wij een hoge kwaliteit van de behandeling waarborgen. Op dit moment moet u rekenen op ca. 5 maanden wachttijd.


Op uw afspraak verzoeken wij u het BurgerServiceNummer aan ons door te geven.

Graag de gegevens van de patiënt invoeren. Wij nemen over ongeveer 3 maanden contact met u op.

Voornaam:

Initialen:

Achternaam:

Geboortedatum:

Geslacht:
ManVrouw


Naam tandarts:

Plaats tandarts:


Contact gegevens patiënt:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer thuis:

Mobiel nummer ouder/verzorger:

Mobiel nummer patiënt:

Email (correspondentie en afspraak herinnering):

Email patiënt (afspraak herinnering):


Medische bijzonderheden:

Zijn er allergieën bekend? (bijv. Nikkel, latex en kunststoffen) JaNee

Zijn er bloed, hart of vaatafwijkingen bekend? JaNee

Ooit een klap of stoot tegen de tanden gehad?JaNee

Worden er medicijnen gebruikt? JaNee

Indien er iets met ja is beantwoord, of er andere bijzonderheden zijn, graag hieronder toelichten.
Ook als u telefonisch al een afspraak heeft gemaakt, graag hieronder noteren.

vul deze code in: captcha

Verzenden en kopie aan mijzelf sturen



Het eerste consult kost ongeveer 20,- euro.
Indien u verhinderd bent, dit graag minimaal 24 uur van tevoren doorgeven (mag ook via email).
Bij niet tijdig annuleren van de afspraak wordt 15,- euro in rekening gebracht.

Invisalign gecertificeerd sinds 2001

Branchecertificaat van de Nederlandse
Vereniging van Orthodontischen